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时间:2015-09-11   

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检影验光技术、检影验光的技巧、快速确定屈光状态、确定光度范围

检影验光全称为视网膜检影法是一种客观验光方法。是由William于1859年于偶然间所发现。他用检眼镜检查散光眼时发现一个特殊运动的反光。直到 1873年才由Cuignet应用于临床。1884年Smith建议用检影(shadow test)这个名词。视网膜检影法这个词是由Parent于1881年所提出。

检影验光概述
检影法是用检影镜将一束光线投射到患者眼屈光系统直达视网膜,再由视网膜的反射光抵达检影镜,穿过检影镜窥孔(简称检影孔),被验光师观察到。这视网膜反 射光即“红光反射”,是检影分析的主要依据。患者屈光状态不同,其由红光反射而形成的顺动、逆动也不同。验光师分析这不同的影动,在标准镜片箱中取出相应 镜片来消解影动,直到找到中和点。用来找到中和点的标准镜片与患者的屈光状态密切相关。检影法又称视网膜检影法,检影镜又称视网膜镜。

常见的检影镜
检影验光的优点
  • 所用器械仅仅是检影镜,器械简单,价廉而实用。
  • 对合作不好的婴幼儿验光,检影法是最好的选择。
  • 疑难光度的验光,如不规则散光、弱视、眼球震颤、白内障、弱智等的验光。用检影法易操作,且结果可靠。
  • 是一种可靠的客观验光方法。能客观的检查出患者屈光状况。不受患者主观误识的影响,不要询问患者即可检出患者准确的屈光不正。

检影法的难点
  • 检影法找到的中和点,是患者视网膜与验光师视网膜在检影孔上的共轭焦点。为了达到 这中和点,所用的消解镜片光度,包括:患者的屈光不正、患者的调节导致屈光改变、验光师的屈光不正、验光师的调节所组成。只有排除后三项,才是患者的屈光 不正。首先在检影前必需消除患者调节,方法是麻痹睫状肌或患者注视5米以远视标,松弛调节。其次,验光师的屈光不正必需全矫,即使只有0.5度。再就是, 验光师在检影时必需放松自己调节。检影镜下所见不是图像,而是视网膜的反射,在调节松弛下完全可以辨别顺动逆动。初学难以掌握。需长时间训练,方可得心应 手。
  • 我们希望检出的光度是患者黄斑中心凹的屈光状态。但检影时又不易做到。因为我们在检影时,欲看到中心凹的反射光,必需使检影投射光 束与患眼视轴重合,也就是令患者注视检影镜光源,这样就无法观察到反射光的影动。其原因:患者因怕光而躲避光源;受角膜顶点反光和眼底中心凹反射的干扰, 无法辨识影动。因此只能旁中心检影,但应控制投射光束与视轴夹角在5度左右。
  • 检影法是客观验光的方法,但需要验光师的主观体会与分析。检影应熟练、精确。初学者不易做到,需反复训练,细心揣摩,才能掌握检影法的真蒂。
检影验光分类
  • 静态检影(散瞳检影):通过寻找中和点可以较为准确 的判断光度范围,但是检影验光的结果不能直接用于处方上,还必须通过主观验光复查, 静态检影的中和点光度等于实际光度减去工作距离的倒数,实际上就是在完全光度上加上一个符合检影距离的正透镜,以达到中和点。我们知道在眼前加上一个正透 镜可以使调节放松,因此,静态检影时的调节可以得到一定量的放松,如果检影结果明显低于实际的近视度数时,可能存在调节性近视。
  • 动态检影:通过动态检影寻找远点和对调节幅度的判断可以简单快速的确定屈光状态和程度,高中和点的位置,可以用来判断调节幅度

检影镜的分类:从光源的形状可分为点状光检影和带状光检影如下图所示
如上图点状光源与带状光源的形状。点状光检影与带状光检影相比,点状光检影与带状光检影存在明显的区别,使用方法也略有不同。

检影镜的工作距离
检影距离的不同可分为0.5m、0.67m、1m距离检影,检影验光时的距离可根据个人自身的特点及习惯而定。检影距离不同所使用的加光量也不 同,0.5m的加光量为2.00D,0.67m的加光量为1.50D,1m的加光量为1.00D。从检影眼光的精度来看,随着检影验光的距离加大,精度也 随之提高。

当我们距离被检者一米检影时,如:
  • 影动为逆动:初步判断是 —1.00DS以上近视,加负球镜中和以确定具体屈光度
  • 影动不动:确定是 —1.00DS近视
  • 影动为顺动:初步判断是 —1.00DS以下近视,或正视,或远视,加正球镜中和以确定具体屈光度
  • 影动不剪动:当使用带状检影且被测眼有散光,测会出现剪动现象
影动示意图
检影确定屈光性质
  • 顺动:是远视的特征,它是指摇动检影镜时,检影镜发出的光和眼底的红光反射的运动方向一致,而和影的方向相反。
  • 逆动: 是远视的特征,是指摇动检影镜时,检影镜发出的光和眼底的红光反射的运动方向相反,和影的方向相同。但是并不是所有的顺动都是远视。如以1m为检影距离 时,-1.00D以内的近视的影动也是顺动,而采用0.5m检影时-2.00D以内的近视是顺动。这与人工远点的位置有关。
  • 中和点:是指影动处于顺动与逆动之间的一个反转点,中和点的影动状态是静止不动的

从红光反射的光强度强度上大致可分为强,中、弱。它们的对应关系是,低度屈光不正红光反射的光亮度强,中度的光亮度中等,低度较弱。为了减少检影的时间, 我们可以通过判断红光反射的光亮度来确定屈光不正的程度,来确定第一片透镜的屈光度。例如,当红光反射的强度很弱时,一般可以判断屈光不正的程度为高度, 这时应该大胆的加上一个屈光度较高的镜片,如6.00D的镜片,而不用从低度数开始一点一点的加光,这样可以既可以减少工作量,又可以提高效率。

检影验光的过程实际上是寻找中和点的过程,中和点判断的准确与否,直接影响验光的准确度,因此,必须准确的找好中和点。

中和点的测定
带状光检影判断中和点时,利用带状光检影镜的调焦功能可以快速有效的判断中和点的状态。带状光检影镜的这个功能可以将平行光线调节为会聚光线,而通过光线 调焦,可以改变原有的影动状态。例如调焦前的影动为逆动的运动状态,而调焦后的影动状态则改变为顺动。调焦前的影动为顺动的运动状态,而调焦后的影动状态 则改变为逆动。
   
在检影时,当红光反射的颜色已经接近中和点时,周边的影动往往不易被观察到,尤其是逆动的影动非常难以判断,因此可以利用调焦功能。当红光反射正好处于中 和点时,红光反射的颜色及影动特点与前面提到的中和点的特点基本一致,只不过红光反射的形状会由于检影镜光带的形状而改变成带状,以至于经常会将这个光带 误认为是散光的光带。在判断中和点时首先要基本达到中和状态,然后将光线调焦,并仔细观察影动状态,在中和点上时调焦前与调焦后的周边影动保持不变,而橙 红的小火团的影动由原来的顺动变为逆动。调焦前后小火团的影动方向是完全相反的,调焦前小火团的影动总是顺动的,而调焦后小火团的影动会转变为逆动状态。 如果调焦后周边影动发生变化则表明未达到中和点。如果调焦后周边影动出现顺动状态,小火团的影动反转为逆动时,可以断定近视矫正不足或远视矫正过度。而当 调焦后周边影动出现逆动,小火团的影动也反转为逆动时,可以断定近视矫正过度远视矫正不足。

散光及轴向的判断
散光的判断可以利用光带的旋转功能,而轴向的判断则可以利用调焦及光带的旋转的功能。
在测定散光时旋转光带主要是观察各个方向上光带的宽度、亮度及影动状态。方法是:先初步达到中和状态,然后在360°方向上旋转光带,并且仔 细观察光带的宽度及影动状态。当无散光时各个方向上的光带宽度、亮度及影动状态全都一致。而当有散光时,各个方向上光带的宽度、亮度及影动是完全不一致 的。从前面检影原理可以看出,当光线聚焦时,光线会聚在一个较小的范围内,光能量也较高,而影动处于不动状态。因此,红光反射越接近中和点时其的光带越 窄、亮度越高、影动越慢,反之则光带越宽、亮度越低、影动越快。在判断有无散光时,可以先快速转动检影镜的光带,观察光带的宽度及亮度,当有散光时光带最 亮、最宽的方向与光带最暗、最窄的方向相互垂直,这两个方向一个是轴向方向,一个是最大屈光力的方向。在确定了这两个方向后,可以沿这两个方向摇动检影镜 以确定各个方向上的影动状态,从而最终确定散光的轴向,在确定散光轴向时,除混合性散光外,最好以同符号为标准确定轴向。确定了散光的轴向后,再分别中和 两个方向上的屈光度,最终确定屈光状态。
   
值得注意的是,当各个方向上的光带的亮度与宽度相同的时候也可能存在散光。这是因为,当两个方向上的光度与中和点的光度差的绝对值相同符号相反时,两个方 向上的光带宽度与亮度可能完全相同,只不过此时的影动状态相反。所以遇到这种情况时,可以先检查各个方向上的影动状态来确定有无散光。
   
当基本确定散光的方向后,将光带调焦到最细处,并且与光带完全平行,同时读出散光轴向的刻度。如图  


动态检影原理
动态检影中的动态是指晶状体始终处于调节状态,而且调节与集合随着检影距离的改变而改变,始终处于活动状态。
   
动态检影与静态检影不同,动态检影时被检者的视线始终注视着近距离的目标,一般的视标在检查者与被检者之间,通常视标设置在检影镜的筒身上。而静态检影的视标一般设置在5米以外。
   
动态检影(这里讨论的是正视眼或矫正视力1.0者)实际上就是利用被检者调节产生的调节焦点,使被检者的调节焦点成像于检查者的视网膜上,此时的影动为中 和状态,因此动态检影时调节远点的距离应与检影距离相同。此时被检者的远点距离等于所用调节力的倒数。例如:使用2.00D调节力时的调节焦点距离等于 1/2.00D=0.5m。也就是说当被检者使用2.00D的调节时他的调节远点在0.5m处,检查者在0.5m处观察影动时为中和状态。利用动态检影可 以测定调节力、可以确定屈光性质、屈光范围,可以指导老花的验配。

动态检影测定调节力
动态检影测定调节实际上就是寻找最大调节时的调节近点的位置,此时调节近点距离的倒数等于最大调节力的值。

利用动态检影测定调节时应先使远视力达到正常视力,就是要先对屈光不正进行矫正。动态检影开始时,被检者必须注视着检影镜筒身上的视标,此时被检者的调节 远点与检查者的检影距离基本相同,此时的影动为中和状态。随着检影的进行,检影距离不断减小,被检者始终注视着检影镜筒身上的视标,被检者的调节也不断增 加,调节远点也不断减小,此时的影动始终为中和状态,直到刚刚出现顺动,中和状态与顺动交接的位置即为调节近点,它的倒数极为最大调节力。例如:当动态检 影位置在20cm处时,影动开始由中和状态变为顺动状态,20cm处即为调节近点位置,最大调节力等于1/0.2=5.00D。利用动态检影对最大调节力 的测定,可以测出老视患者的剩余调节力从而指导老花的验配。

动态检影确定屈光性质
利用动态检影测定屈光性质时,应先使用静态检影确定静态的影动状态,从而初步区分屈光状态。此时的影动状态有三种:顺动、不动、逆动。确定了影动状态后,再利用动态检影精确判断屈光性质。下面均以1m为例。

  • 不动:这种静态影动状态说明被检者的静态远点在1m处,因此为近视眼,光度为静态远点的倒数1/1=-1.00D。
  • 逆动:从 静态影动状态不难判断为近视,但是如何判断近视的程度能,利用动态检影,这将会变的简单。当发现静态检影为逆动后,让患者注视检影镜筒身上的视标,并且逐 渐缩短检影距离,观察影动的变化。随着检影距离的缩短,反光点的亮度会随之增加、影动速度减慢,直至达到中和状态,中和点的位置就是近视眼的远点位置,中 和点的距离的倒数即为近视度数。例如:静态检影时,发现患者的影动为逆动,让其注视检影镜筒身上的视标,然后逐渐缩短检影距离,并观察影动的变化,可发现 反光点亮度逐渐增强,影动越来越明显,并且在25cm处达到中和点,此时近视度应为1/0.25=-4.00D。
  • 顺动:静态检影时的顺动可能表示远视、正视、低度近视。

低度近视的判断较为简单,只要通过普通的视力检查或延长静态检影的距离寻找远点位置即可确定。视力检查时,远视力低于1.0,近视力正常者为低度近视。如果延长静态检影的位置后影动变为不动也可确定为低度近视。

远视的判断较为困难,利用动态检影对调节近点的测试可以快速确定远视的程度。原理是远视眼的调节近点距离大于正视眼的调节近 点距离。动态检影开始时,被检者注视着检影镜筒身上的视标,如果此时的影动状态仍为顺动可以断定为高度远视,如果影动状态变为不动,则说明被检眼的调节状 态有改变,此时逐渐缩短检影距离,但是被检者应始终注视着检影镜筒身上的视标,观察影动的变化,直至影动开始变为顺动,此时的位置就是调节近点,而此时的 远视程度等于相同年龄下正视眼的最大调节减去被检者调节近点的倒数。值得注意的是在比较调节近点时,应考虑被检者的年龄,因为不同的年龄层次的最大调节力 是不同的。

当静态检影的反光点较暗,影动不易判断的时候利用动态检影可快速判断屈光状态。动态检影时,随着检影距离的缩短,近视的反光点会变的明亮,影动也会逐渐明显,而远视眼的反光点与影动无变化,或反光点的亮度反而减低,影动更加不易判断。

利用动态检影测定屈光性质在实际应用中有着实际意义,例如在无设备条件的情况下可以初步判断出不同的屈光性质。但是动态检影对远视眼的判断有一定的条件,例如年龄层次及身体的健康状态。

动态检影的实质实际上就是测定被检者的调节状态,从而达到不同的检查目的,但是动态检影对技术要求非常高,必须有扎实的静态检影基础才能有效的工作。

对于动态检影对假性近视的测定,我认为无较大的意义,因为假性近视的近视度数较低,测定出的调节近点位置与正视眼相差一般只有小小的几个毫米,而且最大调节力的大小往往存在个体和年龄上的差异,因此很难判断。

动态检影与静态检影的区别
静态检影是指在整个检影验光过程中调节力和集合始终处于静止不动的状态。静态检影可以在散瞳状态和小瞳状态下进行,散瞳后由于调节力被完全放松因此调节力 处于完全静止状态,我们可将这种状态叫做绝对静止状态,在这种状态下的检影叫绝对静态检影。在小瞳状态下检影,由于被检者存在调节,因此在检影时被检者必 需注视五米以外的目标,使其调节力得到充分的放松,但是由于距离的改变会引起调节和集合的改变,因此我们将这种状态称为相对静止状态,在这种状态下进行检 影称之为相对静态检影。
   
动态检影是指在验光过程中调节力与集合随着检影的进行而不断改变的一种检影方法,就是说调节与集合始终处于活动状态。动态检影时两眼注视眼前五米以内的目标,并跟随目标的移动而移动。
   
从上面不难看出动态检影与静态检影的主要区别在于检影时调节与集合是否处于活动状态,下面我们看看动态检影与静态检影的其他区别。
   
1)注视目标的距离不同
静态检影要注视大于或等于五米距离的目标,使调节与集合处于相对静止或在放瞳后调节与集合处于绝对静止状态。

而动态检影则要求注视小于五米的近处目标,并随着距离的改变而改变,也就是说动态检影时的调节与集合始终处于调节状态。一般目标附加在检影镜的筒身上。

2)环境要求不一样
静态检影一般要求在暗室进行,因为在按时中调节里才能彻底的放松。而动态检影则需要一定的照明,以保证被检者能够清楚的看见近处目标,使调节与集合始终处于活动状态。
        
3)检影距离不同
静态检影采用固定距离检影也就是说整个检影过程保持一个固定的距离不变,而被检者始终注视原出的目标。一般检影距离采用1m、0.67m、0.5m三种,检影者可根据自己的习惯和身体条件选择合适的距离。

动态检影时检影距离是在不断改变的,而被检者的调节力与集合也要随着检影距离的改变而改变。也就是说被检者的调节与集合随着检影的进行而始终处于运动。

4)检查的目的不同
静态检影只是检查屈光不正的度数,就是我们说的验光。而动态检影可以检查调节功能,并能通过对调节的测定辨别真性近视与假性近视。

--------------------检影举例---------------------
 
1)单纯近视散光 (如图5—7) 例一:设它光度为-2.00DC*180
(如图2b)单纯近视散光在延光轴方向的屈光力为0,这个方向上的光线会聚在视网膜上,而垂直方向的屈光力强,所以在这个方向上光线会聚在视网膜前,从而无法在视网膜上形成清晰的像。

那么单纯近视散光的影动有什么特点呢?因为水平方向的屈光力为0,所以这个方向上的远点在无限远处,大于1m的检影距离,所以这个方向上的影动是顺动。而 与它垂直的方向上的屈光力为-200D,这个方向上的远点在0.5m,小于1m的检影距离,所以这个方向上的影动为逆动。

现在我们看看例一的检影方法:

在这例单散中(-2.00D*180),由于两个方向的影动相反,所以先中和哪个方向的光度是个关键的问题,他直接影响整个验光的准确性。原则上看先中和 哪个方向的光度是没什么关系的,但是为了准确的判断散光的光度和轴向,我们通常先矫正逆动,这是因为顺动光带的影动和轴向比逆动光带容易判别。具体的检影 步骤如下。

1、用负球镜矫正逆动光带。在这例中垂直方向的屈光度为-2.00D。当光线在垂直方向上,上下移动时此方向的影动为逆动。因为检影距离为1m,所以先加上-1.00D负球镜,使垂直方向达到中和点,而水平方向上的顺动则加快,这时光带的方向为垂直(90度)方向的光带。

2、用正球镜矫正顺动光带。注意这时前面矫正逆动光带的-1.00D的镜片应该保留,不要拿下来,然后加正球镜矫正顺动光带,当加光到+200D时顺动方 向达到中和点,而原先被中和的方向则转为逆动,这时所加的+2.00D正球镜值为散光的光度。去掉+2.00D的正球镜,仍保留-1.00D的负球镜,并 加上+2.00的正柱镜,柱镜的轴向与顺动光带的(90度)方向一致。这时散光的光带消失,个各方向全都达到中和点。这时的镜片值为 -1.00DS=+2.00DC*9,按距离加光后的值为-2.00DS=+2.00DC*90换算结果为-2.00DC*180。当然这例也可以先矫正 顺动光带。先加+1.00D的正球镜中和顺动光带,然后用-2.00D的光度中和逆动光带,使原先被中和的顺动方向上重新转为顺动,光带的方向为垂直 (90度)方向,然后去掉-2.00D的负球镜,在与光带方向(90度方向)垂直的方向(180度方向)上加上-2.00DC的柱镜使各个方向达到中和 点。这时的镜片值为+1.00DS= -2.00DC*180,加光后的值为-2.00DC*180。对于两个方向影动分别为顺动和逆动的情况,检影方法与此例类似。

2)单纯远视散光(见图5—8) 例二: +2.00DC*90
这是一例顺规单纯远视散光,从图上可以看出,由于水平方向上的屈光力低于垂直方向,所以水平方向上的光线会聚在视网膜后。垂直方向上的屈光力正常,垂直方向上的光线会聚在视网膜上,从而在视网膜上无法形成清晰的像。

单纯近视散光的影动特点是,各个方向上的影动都为顺动,只是影动的速度不一样,速度快的方向光度高,速度低的方向光度小。另外散光的影动与正常的影动是不 一样的,我们还可以通过转动光线来辨别散光。当转动光线时正常人的影动是做圆周运动,而散光的影动是椭圆形或不规则的运动轨迹。这个方法适用于各类散光。

在检影时应注意,先中和影动运动速度较慢,光度较低的方向。如此例的垂直方向的屈光力较低影动较慢,所以先中和垂直方向。当加到+1.00D时达到中和 点,而另一方向还在顺动,这时保留+1.00D的镜片,并继续加光直加到+3.00D时,水平方向到达了中和点,所加的第二片镜片,+2.00D镜片的光 度为散光度,然后去掉+2.00D的镜片,按顺动光带90(-3.50)的方向加上+2.00的柱镜片即可。凡是符合各方向影动均为顺动的都可以采用此方 法。


3)复性近视散光  (见图5—9) 例三:-2.00DS/-1.50DC*180
由于两个方向上的屈光力过大,所以全都成像在视网膜前,但是各个方向上的屈光力不一致所以无法形成焦点,形成两条相互垂直的焦线。

影动特点:它的影动,可根据球镜的度数,分为三种,第一种:球镜度低于-1.00D,最大屈光力大于-1.00D的,影动方 向为,度数低的方向影动为顺动,与它垂直方向的影动为逆动。第二种,当两个方向的光度都大于-1.00D时,个方向的影动都为逆动。第三种,个方向的光度 低于-1.00D时,各方向的影动都为顺动。第四种,一个方向不动,另一个方向逆动。第一种与第三种,可以按照前面的两种方法检影即可。第四种也只需中和 一个方向即可。

第二种可以用下面方法进行检影。

1、先用负球矫正光度较低,影动较慢的方向。如例三中的0——180的方向上的光度最低,影动最慢,先用-1.00D的球镜将水平方向的光度中和,与它垂直的放方向上的影动仍为逆动。

2、中和屈光力较强的方向上的光度,使原方向过矫,形成顺动光带。既在保留原镜片的(-1.00D)基础上,继续加负球镜中和屈光力较强的方向的光度,既 再用一片光度为-1.50D的镜片中和90度方向上的光度 ,这时90度方向上的总光度为-3.50D。第二片加上的-1.50D的镜度为散光度。这时屈光力较弱的方向形成了顺动光带,有利于准确查找轴向。

3、用柱镜中和,并检查。这个步骤有用两种方法。(一):直接用+1.50D的正柱镜中和顺动光带,使各个方向的光度中和,达到中和点。(二):去掉 -1.50D的负球镜,用-1.5D的柱镜矫正,使个方向达到中和点。但是要注意,散光的轴向在与顺动光带相垂直的方向上,如本例中的顺动光带的方向为 90度,而近散轴向为180度。

4)复性远视散光  (5-10)例四:+1.50DS/+2.00DC*90  
复性远视散光的两条焦线都在视网膜后,所以他的影动的特点与单纯远视散光相似,各个方向的影动均为顺动。检影方法也与单纯远视散光相似。

5)混合散光 (5-11)例五:-1.00DS/+1.50DC*90     (+0.50/-1.50DC*180)
混合散光的相互垂直的两个方向上的屈光力的不一致。一个方向上大于正常值,所以这个方向上的光线成像在视网膜前。而与他垂直的方向上的屈光力 低于正常值,所以在这个方向上的光线成像在视网膜后。它的影动特点大致有两种。第一种:球镜的负值小于-1.00D时,影动为各方向顺动,这时按照单纯远 视散光的方法检影即可。第二种:球镜的负值大于-1.00D时,一个方向的影动为逆动,而与它垂直的方向上的影动为顺动。这时按照单纯近视散光的方法检影 即可。

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